肝移植过程中胆道相关手术技巧与胆道并发症的关系

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.27.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：既往文献主要探讨胆道并发症的原因及治疗，而较少文献报道如何改进具体手术技巧预防胆道并发症的发生。
目的：探讨肝脏移植过程中胆道相关手术技巧对胆道并发症发生率的影响。
方法：回顾性分析解放军第309医院收治的475例患者肝移植后发生胆道并发症的情况，应用Logistic回归分析观察胆道并发症的发生与相关手术技术变化之间的关系，归纳可能的相关危险因素，提出预防胆道并发症的具体措施。
结果与结论：475例肝移植患者肝移植后共发生胆道并发症36例(7.6%)，包括胆管非吻合口狭窄(n=19，4.0%)、胆管吻合口狭窄(n=7，1.5%)、移植后胆瘘(n=3，0.6%)、胆总管迂曲(n=3，0.6%)、胆总管结石残留(n=1，0.2%)、远期胆总管结石(n=3，0.6%)。统计结果显示胆道吻合方式对非吻合口狭窄发生率无明显影响，临床显示留置“T”形管组造成胆管狭窄的可能性小于其他两组，但统计学显示组间比较无明显差异，肠系膜上静脉插管取肝和取肝时即进行胆道灌注可降低胆道并发症的发生率(P=0.013和P=0.018，OR=0.26和OR=0.28)，取肝时即对胆道进行灌注可明显降低非吻合口胆管狭窄的发生率(P=0.001，OR=0.09)。同时，修肝时尽量减少供、受者胆道血供的丢失、于肝脏膈面垫高肝脏进行胆道吻合等手术技巧均可降低胆道并发症发生率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 实验动物, 组织构建, 肝移植, 胆道重建, 胆道并发症, 胆管非吻合口狭窄, 胆管吻合口狭窄, 移植后胆瘘, 胆总管迂曲, 胆总管结石残留, 远期胆总管结石

Abstract:

BACKGROUND: Previous studies have reported the cause and treatment of biliary complication. However, how to improve operative technique for preventing the complication is rarely reported.
OBJECTIVE: To explore the effect of operational skills during liver transplantation on biliary complications.
METHODS: Biliary complications in 475 patients who underwent liver transplantation were retrospectively analyzed. The relationship between operational skills and biliary complications after liver transplantation was observed. The potential risk factors about operative technique were summarized. Some preventive interventions for biliary complications were suggested.
RESULTS AND CONCLUSION: Biliary complication was diagnosed in 36 (7.6%) of 475 patients who underwent liver transplantation. They were nonanastomotic biliary stricture (n=19, 4.0%), anastomotic biliary stricture (n=7, 1.5%), biliary leakage (n=3, 0.6%), twisted common biliary duct (n=3, 0.6%), residual common duct stone (n=1, 0.2%), and neoformative common duct stone (n=3, 0.6%). There was no difference in the incidence of nonanastomotic biliary stricture among the three biliary anastomotic styles. The possibility of anastomotic biliary stricture in placing T-drainage tube group was lower than the other two groups according to clinical data. Nevertheless, there was no statistical difference between these three groups. Infusing UW into the liver from cranial mesenteric vein and douching the biliary duct immediately while taking the donor could decrease the incidence of biliary complication after liver transplantation (P=0.013 and P=0.018, OR=0.26 and OR=0.28), the later factor could also decrease the incidence of nonanastomotic biliary stricture (P=0.001, OR=0.09). Meanwhile, some operational skills also decrease the incidence of biliary complications, such as protecting the artery around the biliary duct, and elevating the liver when suturing the common biliary duct.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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Key words: organ transplantation, liver transplantation, biliary tract, postoperative complications, bile ducts, gallstones

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

随着肝脏移植技术的逐渐提高以及免疫抑制剂的不断更新，目前肝脏移植围手术期死亡率已降至3%-10%。诸多肝脏移植手术并发症中，胆道并发症仍是困扰肝脏移植工作者的主要并发症之一，被称为肝脏移植的“阿喀琉斯之踵”( Achilles’ heel )，其发生率为5%-32%^[1-7]。肝移植后胆道并发症包括：胆漏、吻合口胆管狭窄、非吻合口胆管狭窄、胆总管迂曲、胆管结石残留或形成等。它不仅降低肝移植受者的生活质量，增加医疗费用，严重者还会使患者需要二次移植，甚至导致远期患者的死亡。自从开展肝脏移植手术以来，肝脏移植医生从未停止对胆道并发症发病原因及防治方法的探索^[2-8]。

近期围绕非吻合口胆管狭窄的研究较多，相关研究认为，非吻合口狭窄与胆道血供的丢失、冷、热却血时间、急、慢性排异反应、胆盐损伤、胆道感染等密切相关。肝内胆管与肝外胆管在结构上有所不同，肝内胆管在接近肝门处出现平滑肌层，但其内层均覆有胆管内皮细胞，其损伤、脱落均可造成炎症、纤维化从而引起狭窄。各种损伤通过各自的潜在机制直接损伤胆管内皮，最终导致非吻合口胆管狭窄的发生。这是肝移植后非吻合口狭窄的重要原因之一。移植后早期肝动脉血栓形成导致致命性胆道并发症，患者即使行急诊取栓手术，由于胆管树不可逆性损伤发生肝门部胆漏、肝坏死。移植后早期肝动脉血供不良是引起移植后期的非吻合口胆管狭窄的重要因素，患者往往呈高胆红素血症、反复肝内胆管炎，影像学检查发现广泛胆道狭窄。上述两类胆道并发症最终都导致移植物失功能，患者被迫接受再次肝移植。诸多病因中，部分病因是人为不能控制的，但是另外部分病因，如胆道血供的丢失、胆盐损伤则与移植过程中相关手术技巧密切相关^[7-8]，包括取肝时胆道的处理、修肝时胆道血供的保护、胆道重建方式的选择及手法的运用等。同时，胆漏、胆总管迂曲、吻合口狭窄则与手术技巧直接相关。

在胆道重建方面精益求精的外科技术无疑是至关重要的，活体肝移植供肝获取后可能会形成多个胆管口，胆道重建是活体肝移植中面临的棘手问题。肝门部胆管狭窄是特殊的类型，有临床研究尝试手术干预，切除狭窄的肝门部胆管，行肝管-空肠或肝门-空肠吻合术重建胆道，有效率高达88%。但如果还伴有肝内胆管狭窄则不应考虑此类手术。

文章总结解放军第309医院475例肝脏移植患者，对比手术技巧的改进过程中胆道相关并发症发生率的变化。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程
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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：资料收集于2002年4月至2013年11月解放军第309医院。

对象：共入选475例肝移植患者，其中男411例，女64例，年龄21-78岁(中位数51)；其中457例ABO血型相合，18例ABO血型不合但符合输血原则；其中肝肾联合移植15例，行2次肝移植4例(分别统计各次胆道并发症)；移植过程中予甲基泼尼松龙500 mg冲击，移植后早期抗排异治疗均采用以他克莫司为基础的三联免疫抑制方案，根据血药浓度调整他克莫司用量。

纳入标准：因肝脏恶性肿瘤、肝炎后肝硬化、慢性重型肝炎、急性、亚急性肝坏死、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化、布-加综合征、肝门部胆管癌，胆汁淤积性肝硬化等行肝脏移植手术患者，2次肝移植患者分别统计各次胆道并发症；

排除标准：既往胆道手术史，术中施行胆肠吻合患者；肝移植后2周内因非胆道并发症相关死亡患者。

手术类型及方法改进：手术均采用原位肝移植，其中经典式肝移植413例，背驮式肝移植62例。手术时间平均6.5 h (4.8-14.5 h)，无肝期平均63.5 min(45-120 min)。取肝过程中91例采取门静脉插管法，384例采取肠系膜上静脉插管法；75例供肝于修肝时进行胆道UW液灌注，400例供肝于取肝时即对胆道进行UW液(百时美施贵宝公司)灌注。

胆道吻合过程中312例患者采取全程连续缝合留置“T”形管方法，52例患者采取后壁连续前壁间断缝合未留置“T”形管(湛江事达实业有限公司)方法，另外111例采取全程间断缝合未留置“T”形管方法；胆总管端端吻合前，于肝脏膈面垫一两块棉垫，避免胆管留置过长所致迂曲成角。

方法：

分组：根据不同手术技术改进方式进行分组。各组间性别、年龄、冷缺血时间、感染等因素比较无统计学差异，有可比性。分组后比较各种手术技巧的改进对减少胆道并发症发生率的作用。

(1)依胆道重建方式分为全程连续缝合留置“T”形管组、后壁连续前壁间断缝合未留置“T”形管组和全程间断缝合未留置“T”形管组。

(2)依取肝方式不同分为门静脉插管组和肠系膜上静脉插管组。

(3)依胆道灌洗时间点选择分为修肝时胆道灌注组和取肝时胆道灌注组。

主要观察指标：观察肝脏移植后胆道并发症的发生情况及类型，包括：胆总管吻合口狭窄、胆总管非吻合口狭窄、胆漏、胆总管迂曲、胆总管结石残留、新发胆总管结石。

统计学分析：采用Chiss 2010软件，计量资料间差异采用t 检验，定性资料组间比较采用卡方检验，危险因素分析采用Logistic回归，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

作者曾于2003年初探讨了肝脏移植后非吻合口胆管狭窄发生的原因及防治^[9]，影响肝移植胆道并发症发生率的因素很多，部分因素如冷缺血时间、热缺血时间、保存性损伤、排斥反应等难以避免，但部分与手术技术相关的因素需要临床医生尽量避免，以降低胆道并发症的发生率。 3.1 胆总管重建方式与胆道并发症多数移植中心围绕胆道重建方式进行过比较与探讨，对于留置“T”形管与否意见未完全统一。多数中心认为留置“T”形管移植后胆道并发症发生率明显高于未留置“T”形管^[3^，⁷^，^10-17]。本文报道的3组吻合方式间胆道并发症总的发生率无明显差别，未放置T管两组吻合口狭窄及胆瘘发生率明显高于留置“T”管组，说明“T”形管对胆道吻合口支撑作用可避免吻合口狭窄，但3例远期胆总管结石患者均出现在留置“T”管组，留置“T”形胆道引流管对移植后发生非吻合口胆管狭窄的处理带来较大方便。作者意见更倾向于术中留置“T”形管。同时，有研究表明肝硬化患者胆道系统结石发生率明显升高^[18-22]。

肝移植胆道吻合前，需应用细尿管放入受肝胆总管内，应用生理盐水进行冲洗，同时胆道探子仔细探查受者胆总管，避免术后胆总管结石残留及十二指肠乳头部狭窄。本组1例移植后胆总管结石残留患者，术中虽进行胆道探查，但未行胆总管冲洗。另外根据本组经验，胆总管端端吻合前，于肝脏膈面垫一两块棉垫，吻合后取下肝脏移植大拉钩，胆总管可恢复自然无张力状态，避免胆管留置过长所致迂曲成角。

3.2 胆道灌注时间与胆道并发症本组病例早期取肝过程中未进行胆道灌注，待修肝时对胆道进行灌注冲洗，自2005年10月起供肝切取后即对胆道进行灌注冲洗，灌注方式为：200 mL UW器官保存液对胆总管直接灌注。本文报道的不同灌注时间两组病例胆道并发症总的发生率差异有显著性意义，尤其是非吻合口胆管狭窄的发生率差异显著。供肝切取后，无论冲洗胆道与否，仍有部分胆汁残留于胆道系统内。

相关研究认为，供肝保存期间，肝内残余胆汁对胆道上皮有损伤作用，同时胆汁中的胆盐成分可加重冷缺血对胆道的损害^[23-28]。故对供肝胆道进行灌洗，可以尽量减轻肝内残余胆汁对胆道上皮的损害，灌注时机亦决定了冷保存期间残余胆汁的量，取肝后即刻对胆道系统进行灌注，可明显降低非吻合口胆管狭窄的发生率。

3.3 取肝时门脉系统插管部位与胆道并发症冷缺血时间、热缺血时间对肝脏恢复及胆道并发症的发生具有重要意义^{[3-8, 29]}，因其往往为不可控因素，且实验各组间冷却血时间无统计学差异，故本文在此不进行展开讨论。但取肝过程中需尽量缩短热缺血时间，以减少术后并发症发生率。

本中心早期取肝术式采取门静脉主干插管灌注法，该术式优点在于血管较易寻找，缩短热缺血时间，缺点在于容易损伤肝脏迷走动脉，个别情况下门脉留取较短，造成门静脉吻合困难；后期改进为肠系膜上静脉插管灌注法，改良后留足门静脉长度，熟练操作情况下也未见延长热缺血时间，同时最大程度保护了肝门部迷走肝动脉。局部迷走血管的丢失对非吻合口胆管狭窄的发生亦起重要作用。取肝灌注部位的改进可明显减少非吻合口胆管狭窄的发生。

3.4 修肝细节与胆道并发症作者2003年初探肝移植术后非吻合口胆管狭窄的发生危险因素时认为：迷走动脉丢失对非吻合口狭窄的发生起重要作用^[29]。国内外相关文献亦持相同观点^[28]。因此在修肝过程中对肝动脉毛细血管网的保护非常重要。

作者认为修肝过程中应从如下方面注意供肝动脉及毛细血管的保护：①仔细检查是否存在肝动脉变异，从腹腔干及肠系膜上动脉处开始修剪动脉，仔细修剪各分支，避免意外损伤变异肝动脉。②肝动脉及门静脉修剪至胃十二指肠动脉分叉处即可，尽量保存近肝处结缔组织，从而保存了肝总管毛细血管血供。③修肝时尽量保留胆总管及肝总管，而吻合胆管时则尽量留下较短的供体端胆管，剪断胆管时保留胆管周围结缔组织，同时胆管吻合过程中不适用电凝止血。